Alarma crítica ignorada durante el cambio de turno

CASO DEMOSTRATIVO. Una alarma repetitiva fue reconocida sin abrir una incidencia formal. Durante el cambio de turno no se informó su recurrencia y horas después el equipo asociado se detuvo. La investigación identificó fatiga de alarmas, ausencia de criterio de escalamiento y entrega de turno incompleta. Se recomienda racionalizar alarmas, prohibir el cierre sin causa documentada e incorporar pendientes activos en la entrega de turno. Lección principal: reconocer una alarma no equivale a resolver la condición que la produjo.